교통사고 이후 병원을 다니면서 가장 많이 듣는 말 중 하나는 “이제 더는 치료비가 나오지 않는다”는 안내입니다. 충분히 회복되지 않았는데 치료를 멈춰야 한다면 억울함이 생길 수밖에 없어요. 특히 통원치료의 경우, 입원처럼 기간으로 계산되지 않고 횟수 제한이라는 형태로 관리되기 때문에 기준이 불분명하다는 느낌도 자주 받게 돼요.
그렇다면 보험사에서는 어떤 기준으로 횟수를 제한할까요? 실제로는 어디까지 보상이 가능한 걸까요? 이번 글에서는 교통사고 통원치료 횟수 제한에 대한 제도적 기준, 판례, 실무 경험을 EEAT 기준으로 정리해드립니다.
교통사고 후 통원치료란 무엇인가요?
입원이 아닌 형태로 외래 진료를 반복하는 것을 의미해요
교통사고로 입원하지는 않았지만, 통증이나 기능장애가 남아 꾸준히 병원에 방문하는 형태가 바로 통원치료입니다. 재활치료, 물리치료, 약물치료 등이 포함됩니다.
자동차보험에서는 통원 횟수에 따라 비용이 정산돼요
입원의 경우 1일당 정액으로 비용이 인정되는 반면, 통원은 진료 건별로 보험사가 확인 및 판단을 하게 되기 때문에 “치료 효과 없음”, “과잉진료” 등을 이유로 횟수를 줄이기도 해요.
교통사고 통원치료 횟수 제한, 어떻게 적용되나요?
법적인 횟수 제한 규정은 존재하지 않아요
현행 자동차손해배상보장법상 ‘통원 횟수는 몇 회까지만 가능하다’는 규정은 없습니다. 하지만 보험사는 업무지침과 내부 의학적 기준을 근거로 횟수를 제한하려는 경향이 있어요.
실무에서는 손해사정사의 의학적 견해가 기준이 돼요
예를 들어, 염좌(근육, 인대 손상)의 경우는 일반적으로 2~4주 이내에 회복된다는 의학 자료를 근거로, 그 이상 치료는 “자연회복 단계”로 판단해 치료비 지급을 거절하는 사례가 있어요.
손해사정 관점에서 인정되는 평균 통원 횟수
| 진단명 | 평균 인정 통원 횟수 | 병원 종류 | 치료 기간 예시 |
|---|---|---|---|
| 경추 염좌 | 10~15회 | 한방병원, 정형외과 | 2~3주 |
| 요추 염좌 | 12~18회 | 재활의학과 | 3~4주 |
| 무릎 타박 | 8~10회 | 정형외과 | 2주 |
| 다발성 염좌 | 20~25회 | 종합병원 | 4~6주 |
통원치료 횟수는 치료의 질과 관계 있어요
단순 횟수가 아니라 진료의 목적성과 효과가 핵심입니다
같은 횟수라도 진료기록지가 충분히 작성돼 있고, 증상 경과가 적절하다면 인정되는 경우가 많아요. 반대로 동일한 처방 반복이나 회차 간격이 지나치게 짧은 경우엔 인정이 어려워요.
통원치료는 통증 완화보다 기능 회복 중심이어야 해요
보험사의 기준은 증상 개선, 일상생활 복귀 가능 여부 중심으로 치료 효과를 평가합니다. 기능 회복이 없다고 판단되면 횟수 제한이 더욱 강하게 적용돼요.
통원치료 관련 신뢰 정보
| 항목 | 핵심 내용 | 출처 또는 실제 적용 | 참고 사항 |
|---|---|---|---|
| 전문성 | 보험의학에 근거한 손해사정 | 손해사정인협회 내부 기준 | 실무 가이드 존재 |
| 경험 | 실제 피해자 치료 중단 사례 | 2023년 서울지법 판결 | 치료 중단은 과실 아님 |
| 권위 | 손해사정사, 의료자문기관 개입 | 보험사와 계약된 의료법인 | 의료자문서 기반 판단 |
| 신뢰 | 진료기록지, 경과 보고 필수 | 보상 결정에 직접 반영 | 작성 여부로 보험사 대응 달라짐 |
병원과 보험사 사이에서 발생하는 갈등 사례
치료는 의사가 결정하지만, 보상은 보험사가 판단해요
의사는 ‘더 치료해야 한다’고 판단해도, 보험사는 ‘이제 회복되었으니 추가 치료비는 인정하지 않겠다’고 결정할 수 있어요. 이 부분에서 분쟁이 자주 발생해요.
치료 중단이 피해자의 과실이 되지는 않아요
대법원 판례에 따르면, 치료 중단은 피해자의 책임이 아니며, 추가 보상을 받는 데에 불리한 요소가 되지 않아요. 따라서 치료를 지속하기 어려운 사정이 있다면 기록으로 남기는 것이 중요해요.
진료기록과 치료목적이 보상의 핵심
진단서보다 더 중요한 것은 치료의 ‘경과보고서’예요
진단서는 초기에만 작성되고, 이후 치료가 진행되면서 경과 기록이 빠지면 보험사에서 치료를 중단시킬 근거로 삼을 수 있어요. 진료 후 경과를 병원에 반드시 요청해야 해요.
동일 내용 반복은 과잉진료로 판단될 수 있어요
매 회차 동일한 치료와 기록이 반복되면 실제 치료 효과가 없는 것으로 간주될 수 있어요. 초진과 재진 구분, 통증 강도 변화 등을 포함한 진료가 바람직해요.
교통사고 통원치료 관련 표준 대응 전략
| 상황 | 권장 대응 | 보험사 대응 | 유의사항 |
|---|---|---|---|
| 치료 연장 요청 | 경과기록지 확보 | 인정 거부 가능 | 기록 확보 필수 |
| 자문의뢰 통보 | 진료 요약서 준비 | 자문 결과로 결정 | 병원과 사전 협의 |
| 치료 중단 안내 | 이의신청 가능 | 치료 종료 주장 | 사실관계 명확히 |
| 치료비 미지급 | 분쟁조정 가능 | 비급여 제외 주장 | 심의자료 제출 필요 |
Q&A
Q. 보험사에서 치료 그만하라고 하는데 계속 다녀도 되나요?
A. 의료적으로 필요하다면 치료를 계속 받아도 됩니다. 단, 이후 치료비는 자비로 부담될 수 있고, 이의신청이나 민원 등을 통해 재인정 받을 수 있어요.
Q. 통원치료는 총 몇 회까지 가능한가요?
A. 법적 상한은 없으며, 치료 필요성과 효과가 인정되는 한도 내에서 보상돼요. 일반적으로 2~6주 내외가 많이 인정되며, 중증일 경우 더 길어질 수 있어요.
병원 선택도 보험사 대응에 영향을 줘요
병원 선택 시 의무기록 작성이 철저한지 확인해야 해요
일부 병원은 자동화된 템플릿만 사용하는 경우가 있어요. 증상 변화나 기능 회복 등을 구체적으로 기록하는 병원이 보험사 대응에 유리해요.
치료 시간과 빈도도 기록돼야 해요
단순히 병원에 다녔다는 증거보다, 치료의 질과 양이 구체적으로 기록된 경우에만 보험사에서 합리적인 보상 판단을 할 수 있어요.
교통사고 통원치료 횟수 제한, 기록과 정당성이 핵심입니다
교통사고 통원치료 횟수 제한은 명문화된 기준 없이 손해사정과 보험의학적 판단에 따라 결정되는 민감한 영역이에요. 중요한 것은 환자가 정당한 사유와 진료 기록을 갖고 있는가예요. 실질적인 치료가 이뤄졌다면 그 내용을 기록으로 증명하고, 필요한 경우 자문의견이나 진료요약서를 요청해 방어할 수 있어야 해요. 보험사 입장에서도 과잉진료를 막는 것은 중요하지만, 실제로 회복되지 않은 상태에서의 치료 중단은 분쟁을 키울 수 있어요. 지금 치료를 받고 있다면, 경과 기록을 꼼꼼히 요청하고 병원과의 소통을 통해 근거를 잘 쌓아두세요. 그래야 정당한 치료가 끝까지 보장받을 수 있습니다.